DRG后醫(yī)院不敢收病情復雜患者，還強制要求轉院？
近期，有醫(yī)生反映，按病組（DRG）付費改革后，醫(yī)院擔心虧損，不敢收治病情復雜的病人；還有網民稱，親屬住院不滿15天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費用已經超過DRG報銷的上限”為由強制要求轉院。
1月10日，國家醫(yī)保局作出答復：2019年起，我局開展按病組（DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，推進以按病種付費為主的多元復合支付方式工作。
DRG/DIP改革在用實用好參保人“保命錢”方面持續(xù)發(fā)力。實際付費地區(qū)個人負擔水平普遍降低，基層病種同城同病同價使群眾就醫(yī)便捷性有所改善。
在實際工作中，部分醫(yī)療機構管理較粗放，直接將病種平均費用當做最高“限額”，損害醫(yī)務人員收入和參保人就醫(yī)權益。相關情況請及時與醫(yī)保部門反映，各地醫(yī)保部門將按規(guī)定及時處理。
【1】DRG：打擊“過度醫(yī)療”的利器
DRG是根據診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，將每個住院病例對應進入不同的診斷相關組。
DIP是利用大數(shù)據優(yōu)勢，歸集一定區(qū)域范圍內全樣本病例數(shù)據，通過對“疾病診斷”與“治療方式”進行組合，窮舉形成DIP病種，并選取覆蓋絕大多數(shù)病例的DIP病種成為核心病種，確定病種的付費標準。
所謂的DRG/DIP改革，即醫(yī)療費用結算由按項目付費變?yōu)榘床》N付費。以往，按項目付費時，患者住院期間的診斷、檢查、治療按項收費；而按病種付費，是將一個病種的所有費用打包，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個病種都有提前設定的付費標準。
按病種付費最早出現(xiàn)在美國，被視為打擊“過度醫(yī)療”的利器。
在國家醫(yī)保局看來，隨著中國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險無論短期或者長期的收支都難以平衡，按病種付費替代按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方各自利益最大化。
2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
據國家醫(yī)保局1月2日消息，目前已有282個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革實際付費，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的71%，其中北京、河北等12個省份下轄的所有統(tǒng)籌地區(qū)已經全部啟動DRG/DIP付費。
【2】DRG改革的難點
值得注意的是，DRG在受到廣大群眾歡迎的同時，也存在一些問題。在確定支付“天花板”的前提下，難以確保醫(yī)療服務質量不受影響。
若醫(yī)院的治療費用低于打包價，就能獲得利潤；若醫(yī)院的治療費用超出打包價，則會出現(xiàn)虧損。因此，有的醫(yī)院可能會推諉拒診，抑或縮短病人住院時間，從而影響治療效果。
天津的一名醫(yī)生就遇到過此類情況，一位老年患者同時身患胃腸道腫瘤與心臟病，單是胃腸道腫瘤就可能超出DRG額度，如果在同一家醫(yī)院同時治療心臟病，超額更大。在被多家醫(yī)院推諉后，最終這位老人托關系以自費的形式住進醫(yī)院。
據悉，部分醫(yī)院雖未將虧損情況與科室績效完全掛鉤，但費用超額時，醫(yī)生難免受到一些警示。
而費用過低，也會吃到“黃牌”。假如DRG給付的費用是6000元，而這個病人實際只花了2000元，可能會被判定為低標準入院。即醫(yī)院將不需要住院的患者收治入院，從而獲取更多醫(yī)保基金補償。
此外，DRG可能會影響創(chuàng)新技術與藥品的落地應用。醫(yī)生若一味出于控費的考慮，可能會在診療過程中舍棄擁有很好療效的高價創(chuàng)新藥，這在一定程度上也對患者的用藥可及性以及創(chuàng)新藥企的研發(fā)動力造成影響。
【3】“DRG改革是撬動中國醫(yī)療界轉軌的支點”
醫(yī)保部門更愿意將這些問題視為“改革期的陣痛”。
國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任鄭杰認為，DRG改革是撬動中國醫(yī)療界轉軌的支點。
鄭杰舉例說，北京市66家實行DRG的醫(yī)院在7個半月時間全都實現(xiàn)了盈余，共盈余了26億元，最高的一家盈余額高達1.8億元。
在643個病組中，盈余病組566組，人次占比97%，虧損77組，人次占比3%。鄭杰表示，這些數(shù)據說明DRG對大多數(shù)病例是合適的。
在他看來，醫(yī)院應該將DRG改革紅利與醫(yī)生績效掛鉤，“以前醫(yī)生給科室創(chuàng)造的價值在于多開藥、多用耗材，開得越多費用越高，績效越高。現(xiàn)在應該轉變?yōu)椋诖_保醫(yī)療質量前提下，DRG盈余越多，績效越高。”
他承認，DRG模式下確實存在一些頑疾，但相關部門正在通過特殊病例除外支付、更合理的DRG分組方式來逐步解決。
另外，福建省三明市醫(yī)改操盤手詹積富表示，在管住醫(yī)保付費端的同時要兼顧醫(yī)院收費端，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用、高值耗材的使用和與總費用中的個人自付比例，避免老百姓多掏“冤枉錢”。
中國政法大學副教授廖藏宜則強調打出“政策組合拳”的重要性，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格調整與DRG/DIP付費改革應共同推進。
【來源：九派新聞綜合中國政府網、中國證券報、經濟觀察報、21世紀經濟報道等】
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