“住院15天強制出院”，到底是誰的規(guī)定？
“十五天強制出院的規(guī)定很不好。”
社交媒體上，一位網(wǎng)友分享了一段身邊的經(jīng)歷。朋友的父親因腦出血被送往南方某市一家三甲醫(yī)院救治，住院滿15天后，老人病情并未恢復(fù)，但被醫(yī)院要求“強制出院”，甚至回家后陷入半昏迷狀態(tài)。
而后，醫(yī)院要求老人在家待滿15天后，可以再次辦理住院。如此出入院反復(fù)了8次，老人最終離世。
近一年來，社交媒體上出現(xiàn)了不少關(guān)于“15天強制出院”的討論。如果搜索“15天強制出院”或“只能住院15天”等關(guān)鍵詞，可以看到不少患者網(wǎng)友的類似遭遇。而大多數(shù)患者網(wǎng)友在詢問醫(yī)院原因時，得到的回復(fù)往往是“醫(yī)保不允許”；但如果需要繼續(xù)住院也不可以，“先出院、再住院就可以”。
近期，國家醫(yī)保局在召開例行新聞發(fā)布會，正面回應(yīng)輿情。相關(guān)負責(zé)人表示，國家醫(yī)保部門從未出臺過“單次住院不超過15天”、“到達一定標(biāo)準(zhǔn)必須要轉(zhuǎn)院”等限制性規(guī)定，并且歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報。
但近兩周，面對國家醫(yī)保局的表態(tài)，醫(yī)療界展開了一場爭論。
一家縣級醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人說出了其中的玄機，“醫(yī)保部門確實沒有明文規(guī)定15天必須出院，但醫(yī)保規(guī)定了單個患者的報銷總額。”
另有醫(yī)務(wù)人員告訴《健聞咨詢》，除了醫(yī)保政策的間接性影響，公立醫(yī)院也有“縮短平均住院日”的重要考核指標(biāo)。
“‘住院15天強制出院’的現(xiàn)象背后，究竟是醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、醫(yī)院誰的責(zé)任？”業(yè)界爭論，久久不休。
被勒緊的“住院時長”
“我覺得是個別現(xiàn)象。”王帥說，大部分醫(yī)院不會有“住15天醫(yī)院被要求出院”的強硬要求。但他繼而直言，“不過從管理的角度，大部分醫(yī)院確實不希望病人多住，這是肯定的。”
王帥曾是某直轄市的一位三甲醫(yī)院副院長，在王帥看來，在“病人要住院多少天”這件事上，醫(yī)院和患者之間有個解不開的難題。
在王帥的視角里，在臨床上遇到的很多患者，經(jīng)常是“太想住院”。
雖然已經(jīng)病愈，一些患者不放心，還是希望在醫(yī)院多住幾日，“好好養(yǎng)病”；也有不乏托關(guān)系、找熟人，只為推遲幾天出院的病人；患慢性病的老年人，也會因為想要得到更周密的照護而不愿意出院。不同科室經(jīng)常被“壓床”的病人搞得頭疼。
但在病房內(nèi)，時間就是成本。
王帥說，上級部門的考核項目里，讓醫(yī)院不得不面對床位周轉(zhuǎn)率的考核與DRG成本的挑戰(zhàn)。而“壓床”的病人，會給科室運營帶來實打?qū)嵉挠绊憽１热缭诿鎸RG的考核下，住院時間越短，對醫(yī)院是越有利，“無論住院幾天，DRG/DIP下的付費，醫(yī)保結(jié)算金額是一模一樣的。”
無論DRG/DIP是否是主因，醫(yī)保政策對于廣大普通患者來說，繁復(fù)難懂。百思不解的問題，只能在網(wǎng)絡(luò)交流中，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生就診行為加以猜測，試圖找到蛛絲馬跡。
“住院15天”不是一個新話題，醫(yī)保系統(tǒng)也并非第一次否認(rèn)。
過去幾年間，多地醫(yī)保部門在回復(fù)群眾留言時，都曾明確表示沒有出臺任何醫(yī)保政策，對參保患者住院時間及單次醫(yī)保結(jié)算額度進行限定。
2016年，南京市社保中心就曾專門發(fā)函回復(fù)，南京市基本醫(yī)療保險從未對參保人員每年住院次數(shù)和住院時間有所限制。“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不得推諉和拒絕符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療、未達出院標(biāo)準(zhǔn)的提前出院或自費住院。”當(dāng)時，南京市社保中心相關(guān)人員表示，是否出院，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院能否提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)來決定。
2021年9月29日，四川省醫(yī)保局也表示，醫(yī)保部門從來沒有對患者住院天數(shù)有規(guī)定，醫(yī)保待遇報銷與患者住院天數(shù)沒有關(guān)系。2021年10月，有網(wǎng)友在人民網(wǎng)“領(lǐng)導(dǎo)留言板”反映醫(yī)保住院每半個月要出院再入院問題。宜昌市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局回復(fù)：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議中已明確，醫(yī)療機構(gòu)不得要求未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費住院。
但全國范圍內(nèi)，此種現(xiàn)象在很多醫(yī)療機構(gòu)仍然屢見不鮮，“不能住院超過15天”成了某種公開的“潛規(guī)則”。這些潛規(guī)則雖然不是白紙黑字的規(guī)定，但對于醫(yī)院如何使用醫(yī)保基金的要求，正在改變醫(yī)院的行為。
行業(yè)分析師劉曼告訴《健聞咨詢》，醫(yī)保部門雖沒有明文規(guī)定“不能住院超過15天”，但各種制度指標(biāo)考核和行為管理，會驅(qū)使醫(yī)院去這么做。“因為上有政策下有對策，你這樣考核我，那是明擺著你要讓我這樣做。”
醫(yī)院焦慮，患者亦然。
“到第5、6天時，很多患者就會琢磨自己是不是該出院了。”醫(yī)患關(guān)系由此產(chǎn)生了細微的裂痕。
推行DRG/DIP改革的初衷，是為了更高效地使用有限的醫(yī)保資金。但校正醫(yī)院的醫(yī)療行為非常困難，作為專業(yè)性極強的領(lǐng)域，醫(yī)院曾是一方以醫(yī)生為絕對權(quán)威的獨立天地，“外人”想要置喙臨床行為非常困難。過去，醫(yī)保部門一度因不合理的醫(yī)療資源浪費深受其害。
但正如戴維·羅思曼在《病床邊的陌生人》中所闡釋的，隨著現(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展，包括醫(yī)保部門在內(nèi)的各方力量已經(jīng)在醫(yī)療決策方面起到越來越大的作用。
醫(yī)改的巨輪滾滾向前，總額預(yù)付制開始施行，國家醫(yī)保局成立；醫(yī)院里，醫(yī)保辦的地位水漲船高，從醫(yī)務(wù)科中獨立出來，后來又將物價科并入，將職能進一步地伸到財務(wù)、病案、信息等多個科室，成為醫(yī)院行政科室中獨一檔的一級部門。
曾經(jīng)“無拘無束”的臨床科室被醫(yī)保政策收緊了韁繩，“住院時長”是被勒緊的對象。
被激化的矛盾
一些地方醫(yī)保部門過于簡單粗暴的執(zhí)行，也激化了矛盾。
實際上，醫(yī)保政策的大方向是，按照大數(shù)據(jù)計算，某一個單病種的病組平均費用為6000元，但是允許在合理范圍內(nèi)上下浮動。但醫(yī)管專家仲崇海告訴《健聞咨詢》，醫(yī)保政策初衷如此，各地執(zhí)行卻可能出現(xiàn)問題。
“有些縣級或地級市的醫(yī)保局，在執(zhí)行時嫌麻煩，就會一刀切。”比如，如果超過6000元的平均線，就要醫(yī)院自行承擔(dān)。
最終，政策傳導(dǎo)到醫(yī)院，患者就醫(yī)體驗下降，鍋又被醫(yī)院甩回醫(yī)保。
中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)院管理學(xué)分會會員徐毓才坦言，雖然醫(yī)保并無相關(guān)規(guī)定，但醫(yī)生在和病人溝通時若不這樣講，有時動員病人也很難。“如果超出限額，就要扣工資，醫(yī)務(wù)人員肯定盡力做病人的工作。”
另一位行業(yè)分析師周茂輝對各地的政策進行觀察時，還發(fā)現(xiàn)了地域間差異的另一個隱藏細節(jié)——不同地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，有的地方雖然不會將“15天”作為門檻，但15天再入院時，支付標(biāo)準(zhǔn)減半。醫(yī)保部門利用15日內(nèi)再入院率這一指標(biāo)防止醫(yī)院分解住院，將本該一次看好的病分解成兩次。
雖然不是“15天強制出院”，但“15日”的指標(biāo)以另一種形式出現(xiàn)了。
“醫(yī)保與醫(yī)院每月結(jié)算時，有時只結(jié)算總額的90%~95%，剩下5%~10%的金額要進行考核，在年終統(tǒng)一結(jié)算。”劉曼告訴《健聞咨詢》，“15日再入院率”會成為一些地區(qū)的年終考核指標(biāo)之一，影響醫(yī)院年底能拿到的醫(yī)保資金多少。如果“15日再入院率”超標(biāo)嚴(yán)重，比如超出地區(qū)平均標(biāo)準(zhǔn)的10% 或20%，就會按比例給醫(yī)院減分，最后剩余5%~10%的醫(yī)保資金，醫(yī)院只能拿到打折的金額。
仲崇海發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保在醫(yī)院里的影響力也來自于精細化管理。“醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)很清楚，哪幾個病例超過了限額一清二楚。病歷是明確的，病歷對應(yīng)著具體的科室和醫(yī)生是明確的，按病歷罰款易如反掌。”當(dāng)壓力傳給每一位醫(yī)生，醫(yī)生的行為也會因此而改變。
不管是“15天再入院”，還是“15天必須出院”，在不同的地區(qū)呈現(xiàn)不同，但結(jié)果一致——不可避免地和醫(yī)院的“錢”緊密綁定著。
誰在推動降低“平均住院日”？
國家醫(yī)保局利用新聞發(fā)布會高調(diào)喊話醫(yī)院，稱不存在“住院不能超過15天”這條規(guī)定的行為，一舉沖上熱搜，引來全網(wǎng)討論。
臺前是醫(yī)保和醫(yī)院的爭論，而在臺后，衛(wèi)健部門這也在影響著醫(yī)院控制平均住院天數(shù)。
“平均住院日”是一項最早能追溯至1955年的醫(yī)院管理指標(biāo)，用來評價醫(yī)院醫(yī)療效益和效率，其長短與醫(yī)療水平等因素相關(guān)，并會顯著影響醫(yī)院的營收。作為一項評估醫(yī)院發(fā)展，甚至衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標(biāo)，我國公立醫(yī)院平均住院日的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)著持續(xù)下降趨勢。
2017年我國公立醫(yī)院出院者的平均住院日是9.4日；而到了2022年，這個數(shù)字降低到了8.7日。
但當(dāng)橫向?qū)Ρ葒H社會后發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)院的平均住院日仍存在著較大下降空間。
2016年，天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王耀剛等發(fā)表研究，比較了2003年~2012年中國、美國、澳大利亞、英國、智利 5 國床位資源配置以及平均住院日情況。結(jié)果顯示，2003年~2012年各國醫(yī)院平均住院日均呈下降狀態(tài)。我國平均住院日從 11.0 天縮短至10.0天，雖有降低，但仍遠高于其他4個國家。
數(shù)據(jù)下降的另一面，是相關(guān)政策要求的逐年增高。“平均住院日”出現(xiàn)在了多份重要國家級衛(wèi)生政策文件里——包括《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》、也被納入公立醫(yī)院績效考核（“國考”）的指標(biāo)之一。
這意味著，地方公立醫(yī)院、地方衛(wèi)健委乃至地方政府，都會將“平均住院日”作為一個重要的醫(yī)院管理指標(biāo)進行要求。
比如2023年11 月 7 日，在江西省發(fā)布的《江西省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實施意見》中就明確提到，到2025年全省公立醫(yī)院病床使用率保持在90%以上、平均住院日控制在8天以內(nèi)。
學(xué)界和業(yè)界的共識是，“平均住院日”只是一個適度性指標(biāo)，并非越低越好，也非最短就是最優(yōu)。但部分醫(yī)院在執(zhí)行時，動作容易變形。比如，推諉甚至拒收病情程度復(fù)雜的患者，或以上級主管部門規(guī)定為由要求患者盡快出院等……
而這個被當(dāng)作理由的上級主管部門，常常就是醫(yī)保部門。
這意味著，在控制平均住院日這件事上，雖然衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門的出發(fā)點可能略有差別，但卻有著幾乎相同的目標(biāo)。
多名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，現(xiàn)在對于“平均住院日”存在著過度追求的傾向，這可能是衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門和醫(yī)院經(jīng)營需求合力作用的結(jié)果。
不過，《健聞咨詢》也注意到，不同醫(yī)院對“平均住院日”考核的感受并不一致。
一家西南地區(qū)的三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員直言，對于他所在的醫(yī)院來說，“平均住院日”考核已經(jīng)沒有什么影響力了，醫(yī)保考核已然占了絕對的控制權(quán)。
住院天數(shù)可以無限縮短？
在一家知名三甲醫(yī)院骨科工作的王蒙見證了平均住院日逐漸縮水的過程。經(jīng)過過去幾年的努力，其科室患者的平均住院時長已經(jīng)壓縮在7天左右，低于全國三級醫(yī)院8.2日的平均數(shù)。
但今年醫(yī)院定下的平均住院日的任務(wù)，王蒙覺得“絕對完成不了了”。
指標(biāo)會下發(fā)到醫(yī)院里的每一個人。在醫(yī)院每周的例行業(yè)務(wù)會上，各科室住院時長會被一一公布，制成榜單。“應(yīng)該不會因此扣錢，但科主任會覺得沒面子。”
王蒙很清楚，醫(yī)院希望的是病人逐年增加，手術(shù)量逐年升高，平均住院率逐年縮短，床位周轉(zhuǎn)率提高，這樣是最理想的情況。因此，縮短平均住院日自然是環(huán)節(jié)里的一步。
如今的公立醫(yī)院，已經(jīng)是一臺高速運轉(zhuǎn)的醫(yī)療機器。不僅如此，無論是醫(yī)保部門還是衛(wèi)健委，為了追求極致的醫(yī)療效率，要求平均住院日一降再降。
但客觀存在的“極限”無法改變。“人的新陳代謝它就這么快，傷口想養(yǎng)好可能就要花14天。”王蒙無奈地說，“除非病人進化到三天傷口就長好了，平均住院日才能再進一步減少”。
當(dāng)這種絕對完成不了的情況出現(xiàn)，又面對考核壓力的時候，動作變形極易出現(xiàn)。極端情況就如我們今天所遇那樣——不從提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率角度去壓縮平均住院日，而是要求患者只能15天出院。
在壓縮平均住院日方面，醫(yī)保給臨床醫(yī)生的壓力，更多體現(xiàn)在支付標(biāo)準(zhǔn)上。
一家位于四線城市的三甲醫(yī)院外科醫(yī)生楊瑞春，在醫(yī)院執(zhí)行DRG后采用了新的對策。他聽說，有些醫(yī)院和科室會把病人本來住院后做的術(shù)前檢查提前到門診進行，這樣一來可以縮短幾天住院天數(shù)。楊瑞春所在的科室采用了另一種辦法，讓“DRG費用快要超支的病人稍微早一點出院”。
醫(yī)保部門帶來了“錢”的壓力，衛(wèi)健委帶來了“政”的壓力，而醫(yī)院自己還有“經(jīng)營”壓力。
對餐館來說，翻臺率越高，賺得越多。對于醫(yī)院的床位來說，也是一樣。壓縮平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，自然能提高每一個床位的產(chǎn)值。
王帥直言，“過去是國家規(guī)定平均住院日，醫(yī)院是被動方；現(xiàn)在是醫(yī)保的壓力下，醫(yī)院和醫(yī)生主動縮短住院時長。如果每個醫(yī)療組的平均住院日太長，醫(yī)院自己就沒有效益了。”
王蒙所在的醫(yī)院實行主診醫(yī)師負責(zé)制，醫(yī)保盈虧也會和治療組的收入掛鉤。一般來說，骨科病組的支付標(biāo)準(zhǔn)較高，而且通常不太會涉及到危急重癥，超支的情況并不多見。當(dāng)然，也會遇到并發(fā)癥多的高花費病人，但總體來看盈余的月份較多。
“例如，有病人在我們治療期間出現(xiàn)一個新發(fā)的腦梗，可能需要康復(fù)治療，需要住進ICU又回來，這種費用就已經(jīng)超過了支付標(biāo)準(zhǔn)，我們就盡量號召患者去康復(fù)、去二級醫(yī)院，有這個過程他就不走DRG了；而另外一些患者確實病情嚴(yán)重出不了院的，住院超過兩個月也就不走DRG了。”
在現(xiàn)實中，每個醫(yī)院都必然有需要長期住院的患者，疾病也不會完全根據(jù)病組來發(fā)生，總會有一些特殊情況出現(xiàn)。
盡管DRG/DIP支付有相對完善的“高倍率”病例申訴渠道，可以允許一部分費用超支明顯的復(fù)雜、重癥病人“按項目付費”進行費用結(jié)算。但實際操作中，“也不可能個個都申訴”。只要重癥病人收治達到一定比例，“還是會帶來比較大的虧損”。
DRG/DIP改革如火如荼推進，保持政策剛性的同時，或許也需考慮柔性的一面。
行業(yè)分析師周茂輝感嘆，個性化的政策是為了留出空間。“圍師必闕，一旦沒有出口的時候，醫(yī)院不可能有好的結(jié)果，肯定會想更多的歪門邪道去處理。”對于特殊病種更多加以考量，或許能漸漸修補政策與現(xiàn)實矛盾的裂痕。
對于放化療這些普遍要求頻繁入院的患者，浙江省將其剔除了“15日住院”的考核范圍；胎位不穩(wěn)需要反復(fù)入院的保胎患者，也被隔離在外。
中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明關(guān)注到江蘇徐州，當(dāng)?shù)靥剿髁丝祻?fù)治療的支付方式，已經(jīng)形成一套經(jīng)驗。實行總額預(yù)算基礎(chǔ)上的實行多元支付方式混合，可以避免臨床的很多痛點。
“如果能把80%需要住院15天以上的患者提取出來，銜接到康復(fù)治療特有的支付方式里，那15天出院的抱怨聲也許能小很多。“
（應(yīng)受訪者要求，王帥、周茂輝、劉曼、王蒙、楊瑞春均為化名。）